Receber o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) já traz, por si só, uma sobrecarga emocional grande para a família. Quando, além disso, o plano de saúde nega ou dificulta o tratamento, a sensação de desamparo aumenta — mas é importante que os pais e responsáveis saibam: a legislação brasileira protege amplamente o direito ao tratamento do autismo pela saúde suplementar.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento do TEA?
Em regra, sim. O TEA está classificado nos manuais diagnósticos internacionalmente reconhecidos (CID e DSM-5), o que já basta para caracterizar cobertura obrigatória segundo a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde).
Além disso, a Lei nº 12.764/2012 – Lei Berenice Piana, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a necessidade de atendimento multiprofissional e individualizado, o que inclui a adoção de terapias diversas — não apenas as mais conhecidas, como ABA/DENVER e fonoaudiologia, mas também musicoterapia, equoterapia, terapia ocupacional, psicomotricidade e psicopedagogia, quando prescritas pelo médico assistente (psiquiatra ou neuropediatra).
Rol da ANS: exemplificativo, não taxativo
Um dos argumentos mais usados pelas operadoras para negar terapias é dizer que determinado procedimento “não está no rol da ANS”. Esse argumento perdeu grande parte de sua força depois da Lei nº 14.454/2022, que tornou o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar exemplificativo para casos específicos — inclusive tratamentos multidisciplinares para TEA. Na prática, isso significa que a operadora pode ser obrigada a cobrir terapias fora da lista oficial, desde que haja indicação médica fundamentada, existência de tratamento eficaz reconhecido cientificamente e ausência de alternativa terapêutica já incorporada pelo SUS ou pela própria ANS.
Negativas comuns — e por que costumam ser abusivas
As famílias enfrentam, com frequência, recusas baseadas em:
- Carência contratual — mesmo em casos de urgência terapêutica, quando o atraso no início do tratamento pode agravar o quadro da criança;
- Limitação do número de sessões semanais ou mensais, mesmo com indicação médica de tratamento intensivo;
- Alegação de rede credenciada suficiente, mesmo quando os profissionais disponíveis não atendem, na prática, à demanda ou à proximidade necessária;
- Recusa de terapias específicas (musicoterapia, equoterapia, integração sensorial, psicopedagogia) por não constarem expressamente do rol.
A jurisprudência brasileira tem se posicionado, de forma reiterada, contra esse tipo de negativa. Em novembro de 2024, o TJ/BA vem decidindo obrigando de forma reiterada para que as operadoras de planos de saúde custeiem integralmente terapias de musicoterapia e equoterapia recomendadas a uma criança com TEA. Casos semelhantes já determinaram cobertura de tratamento multidisciplinar com sessões ilimitadas e prazo indeterminado, quando comprovada a inadequação da rede credenciada para atender ao paciente.
O que a família pode fazer diante de uma negativa
- Reunir a documentação médica — laudo diagnóstico, relatório do médico assistente com justificativa técnica da terapia indicada, frequência e urgência.
- Formalizar o pedido por escrito junto à operadora e guardar o protocolo de recusa (ou a ausência de resposta em prazo razoável).
- Buscar orientação jurídica especializada — procurar advocacia especializada em direito TEA para propositura de ação judicial com pedido de liminar, justamente pela urgência terapêutica envolvida no desenvolvimento infantil.
O cenário legislativo segue evoluindo
Vale observar que o tema continua em pauta no Congresso Nacional. Está em tramitação, por exemplo, um projeto de lei que busca obrigar expressamente os planos de saúde a cobrir terapias como psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia e equoterapia — justamente para reduzir a judicialização causada por negativas de cobertura das operadoras. Há também proposta mais recente voltada a estabelecer critérios técnicos de prescrição, execução e auditoria desses tratamentos, reforçando a segurança jurídica das famílias. Isso mostra uma tendência clara: o espaço para negativas abusivas está diminuindo, mas enquanto a lei não avança, o caminho mais eficaz continua sendo a via jurídica individual.
Conclusão
O diagnóstico de TEA não deve significar uma batalha contra o próprio plano de saúde. A lei está, majoritariamente, do lado da família — e o desconhecimento sobre esses direitos é muitas vezes o maior obstáculo entre a criança e o tratamento adequado. Diante de qualquer negativa, o ideal é não deixar o tempo passar: buscar orientação jurídica rapidamente pode ser decisivo para o desenvolvimento da criança.